各种麻醉药在分娩中的利弊

　　3）异丙酚

　　异丙芬可用于产科麻醉诱导和麻醉维持，诱导时，异丙酚2.0-2.5mg/kg和硫喷妥钠4-5mg/kg效果相同，对新生儿都没有明显的抑制作用，但母亲低血压的发生率较低。

　　4）依托咪酯

　　依托咪酯0.3mg/kg可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。

　　5）肌肉松弛剂

　　在临床剂量下，无能是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，因此都不容易通过胎盘，因此对胎儿没有影响。

　　6）氧化亚氮

　　氧化亚氮除用于分娩镇痛外，还经常用于产科麻醉的维持。氧化亚氮具有较强的镇痛作用，可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。氧化亚氮可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母亲有利。当然，当使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生。氧化亚氮的麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持，必须复合其它吸入麻醉药。

　　7）氟烷、安氟醚和异氟醚

　　氟烷对宫缩的抑制作用较强，安氟醚和异氟醚次之。因此如果剖宫产麻醉维持用高浓度的上述麻药，会明显的抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量。因此，剖宫产的麻醉维持最好使用较高浓度的氧化亚氮复合低浓度的安氟醚或异氟醚。临床研究表明，50%的氧化亚氮复合低浓度强效的麻醉药(0.5%氟烷或1%以内的安氟醚、异氟醚)，麻醉效果较好，对子宫收缩的影响轻，对新生儿没有明显的影响。

　　剖宫产麻醉的选择

　　在产科麻醉时，麻醉师必须选择对母亲安全舒适、对新生儿影响小并能给产科医生提供良好的手术条件的麻醉方法。常用的麻醉方法如硬膜外麻，腰麻，腰麻-硬膜外联合麻醉，全身麻醉。

　　1）硬膜外麻醉

　　硬膜外麻醉是剖宫产手术的首选麻醉方法，其麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠。穿刺点选择L1-L2或L2-L3间隙，麻醉药一般选择1.5%-2%利多卡因或0.5%布比卡因，麻醉平面应达到T8左右。硬膜外用药剂量可比非孕妇减少1/3。为预防子宫压迫下腔静脉，导致仰卧位低血压综合症的发生，产妇最好采用左侧倾斜30度体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜30度，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫。麻醉前应常规开放静脉，给予预防性输液。孕妇硬膜外血管处于怒张状态，穿刺置管应小心，以免误入血管。

各种麻醉药在分娩中的利弊

　　2）腰麻和腰麻－硬膜外联合阻滞（CSE）

　　传统的腰麻目前在临床上应用较少，因为腰麻对孕妇血动力学影响较大，麻醉平面不易控制，不能任意延长麻醉时间，而且术后头痛的发生率较高。值得注意的是近十几年来，国外腰麻-硬膜外联合阻滞(CSE)在产科的应用越来越多。CSE结合了腰麻和硬膜外的特点，起效快并且肌肉松弛良好，和腰麻相比可较好地控制麻醉平面并可任意延长麻醉时间，并可提供术后镇痛。

　　另外，现在CSE的穿刺器械有了很大的改进。例如普遍使用管内针技术，从而使针芯更细，减弱了硬膜的损伤程度，同时避免了和皮肤的直接接触，减少了感染的机会;笔尖式针芯、针孔侧置使针芯不象传统的斜面式腰麻针那样切开硬脊膜，而是分开硬脊膜，对硬脊膜的损伤更小、且更容易愈合，明显减少了脑脊液的外露，等等。

　　正是由于这些方法和技术上的改进，使CSE的并发症大大降低。CSE的方法是，蛛网膜下腔穿刺成功后，缓慢注入10mg左右布比卡因，拔出针芯，再从硬膜外置管，需要时从硬膜外给药。行CSE麻醉时，应当注意孕妇的血压波动。麻醉之前一定要开放静脉通道，预防性地输晶体液500ml左右，产妇最好采用左侧倾斜30度体位，这些措施能有效地预防低血压的发生。

　　3）全身麻醉

　　如果孕妇和并有凝血障碍、腰椎感染、精神障碍或其他一些严重的并发症时，最好采用全身麻醉。全身麻醉的优点包括：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制。最严重的问题是气管插管失败和反流误吸，其他的问题如新生儿抑制，子宫收缩的抑制等，可通过良好的麻醉管理来有效地预防。

　　麻醉管理的措施包括：

　　(一)诱导前1小时口服抗酸药，如H2受体拮抗剂西咪替丁。

　　(二)产妇采用左侧倾斜30度体位，监测措施至少要有心电图、血压、氧饱和度。

　　(三)诱导前充分供氧(流量大于6L/min)。

　　(四)手术的各项准备措施(如消毒、铺巾)准备好之后才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于麻药下的时间。

　　(五)诱导采用硫喷妥钠4-5mg/kg+1.5mg/kg琥珀胆碱。诱导时可请一助手按压环状软骨。

　　(六)麻醉维持采用50%的氧化亚氮复合0.5%氟烷或0.75%异氟醚或1%安氟醚。

　　(七)避免过度通气。

　　(八)胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩。

　　(九)病人清醒后拔管。临床上曾用Apgar评分、新生儿神经行为评分、母儿血气分析等作为依据来评价各种麻醉方法对新生儿的影响，多数认为脊麻、硬膜外阻滞、全麻之间无统计学差异。

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